第６号様式の２（第８条関係）
受付年月日		認定番号		
子ども福祉手当所得状況届

年　　月　　日　

　（宛先）春日井市長

　　　　　年分の所得状況について、次のとおり届け出ます。	
フリガナ		
氏名		
住所		
区分	受給者	配偶者	扶養義務者	
氏名				
続柄				
扶養親族等の数	　　　　　　　人
(特　人)(老　人)	　　　　　　　人
(老　人)	　　　　　　　人
(老　人)	
所得額	円 	円 	円 	
養育費の８割相当額	円 			
控除額				
	円 	円 	円 	
社会保険料等控除	円 	円 	円 	
控除後金額	円 	円 	円 	
　子ども福祉手当の受給に必要な範囲で、所得の状況に関する公簿等の閲覧を承諾します

氏名