第１号様式(第３条関係)
(表)
子ども福祉手当認定申請書
　(宛先)春日井市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　子ども福祉手当の受給資格の認定について、次のとおり申請します。
申請者	フリガナ	　	生年月日	　	障害	ある　ない	
	氏名	　					
	個人番号				配偶者	ある　ない	
	住所	　	
	払込金融機関	　	
	公的年金受給状況	　	子どもとの関係	父
母
養育者	
	遺族補償受給状況	　			
対象となる子ども	フリガナ	　	　	　	
	氏名	　	　	　	
	個人番号	　	　	　	
	生年月日				
	続柄	　	　	　	
	同居別居の別	　	　	　	
	監護又は養育を始めた日	　	　	　	
	支給要件(父又は母の状況)	　	　	　	
	父	氏名	　	　	　	
		生年月日	　	　	　	
	母	氏名	　	　	　	
		生年月日	　	　	　	
父又は母が障害者であるとき　	身体障害者手帳等の番号及び障害等級	　	　	　	
	公的年金の種類・障害等級	　	　	　	
	基礎年金番号	　	　	　	

(裏)
所得状況	
年分所得	申請者	配偶者	扶養義務者	
氏名	　	　	　	　	　	
個人番号	　					
同一生計配偶者及び扶養親族の合計数(うち老人・特定扶養親族の数)	人
(老人)
(特人)	人

(老人)	人

(老人)	人

(老人)	人

(老人)	
上記以外で前年の12月31日において請求者によって生計を維持していた子どもの数	人	　	
所得額	所得の額	円	円	円	円	円	
	養育費等の額	円	　	
控除	　	円	円	円	円	円	
	　	円	円	円	円	円	
	　	円	円	円	円	円	
	　	円	円	円	円	円	
	　	円	円	円	円	円	
	　	円	円	円	円	円	
	　	円	円	円	円	円	
	　	円	円	円	円	円	
	　	円	円	円	円	円	
控除後の所得額	円	円	円	円	円	
所得制限限度額	円	円	円	円	円	
事務処理欄	
　この申請に関する審査に必要な範囲で、世帯、所得、障害の状況等に関する公簿等の閲覧を承諾します。
氏名