第7号様式(第3条関係)
老人養護受託申出書

年　　月　　日　　

　　(宛先)春日井市社会福祉事務所長

住所　　　　　　　　　　　
(電話　　局　　番)　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　私は、老人の養護にあたる養護受託者となることを希望します。
　　なお、私及び私の家族の状況等の概要は、次のとおりです。	
本人の状況	本籍地	　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日	職業(勤務先)	
	健康状態	　	　	
	信仰その他	　	収入(月額)	
	略歴	　	　	
家族の状況	氏名	生年月日	職業(勤務先)	収入(月額)	健康状態	信仰その他	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	敷坪　　坪(自宅、借家、その他)
建坪　　坪(1戸建、長屋)(平屋、2階建)
部屋数　　畳、室、　畳、室、　畳、室	老人を起居させる部屋の状況	専用、共用
(共用者　　　)
　　階　　畳
洋室　　和室	
　受託老人に関する希望事項	
　養護受託を希望する理由	
　備考