第５号様式の２(第２条関係)
年　　月　　日

　　　　

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
生年月日	　	性別	　	
住所		

仮徴収額	円	

【保険料額の基礎】
前年度年間保険料額	３
×－
　６	仮徴収額	
円		円	

年度　後期高齢者医療保険料仮徴収額特別徴収開始通知書

春日井市長　　　　　　　　　印

年度の後期高齢者医療保険料の特別徴収を次のとおり開始しますので通知します。

仮徴収額	円	

年金支給月	仮徴収額		保険料納付方法		
４月	円		特別徴収義務者		
６月	円		特別徴収対象年金		
８月	円		特別徴収対象年金額	円