第5号様式(第2条関係)
その1
　　　　後期高齢者医療保険料納入通知書
　　　　兼特別徴収開始通知書	年　　　月　　　日　　	

春日井市長　　　　　　　　　　印　

　　　　本書のとおり後期高齢者医療保険料の徴収方法を決定しましたので通知します。
　　　　本書によりそれぞれの納期限までに納付してください。	
　	通知書番号	　	　	
	被保険者氏名	　		
	生年月日	　	性別	　		
　	
　	年間保険料額合計(特別徴収＋普通徴収)	円	　	
　	
　　　　特別徴収義務者及び対象年金	徴収方法の決定理由	
　	特別徴収義務者	　	　	　	　	
	特別徴収対象年金	　				
	特別徴収対象年金額	円				
　	

　　　　普通徴収(自身で納付)の納期別保険料額	
　	納期	納期限	保険料額	納期	納期限	保険料額	　	
	第1期	　	円	第2期	　	円		
　	普通徴収合計	円	　	
　　　　特別徴収(年金から天引き)の年金支払期月別保険料額	
　	年金支払期月	保険料額	年金支払期月	保険料額	　	
	　	円	　	円		
	　	円	特別徴収合計	円		
　	

　	　	　	　	　	
　	愛知県春日井市	232068	　	　	愛知県春日井市	232068	　	　	愛知県春日井市	232068	　	
後期高齢者医療保険料領収済通知書　公　　	後期高齢者医療保険料納付書　　公	後期高齢者医療保険料領収証書　公	
　	加入者名	春日井市会計管理者	口座番号		保険料額	円	　	　	春日井市会計管理者		　	　	春日井市会計管理者		　	
								様　
	様　
	
	　				
	年度		通知書番号		期別番号					
					
	確認番号			年　月　日				
	　		　	通知書番号	　	　	　	通知書番号	　	　	
	　			保険料額	円			保険料額	円		
				延滞金	円			延滞金	円		
	　										
	　納付者氏名
様　

　本書のとおり領収しましたので通知します。
　(宛先)春日井市会計管理者	　	　	領収日付印			合計額	円			合計額	円		
							　			　		
						　	　	
						　	領収日付印	　	　	領収日付印

(収入印紙不要)	　	
	　	指定金融機関

とりまとめ店

収納代行会社										
			
(春日井市又はCVS本部保管)							
　	(金融機関又はCVS店舗保管)		(納付者保管)	

その2
　　　　後期高齢者医療保険料納入通知書(口座振替用)
　　　　兼特別徴収開始通知書	年　　　月　　　日　　	

春日井市長　　　　　　　　　　印　

　　　　本書のとおり後期高齢者医療保険料の徴収方法を決定しましたので通知します。	
　	通知書番号	　	　	
	被保険者氏名	　		
	生年月日	　	性別	　		
　　　　普通徴収については、下記指定口座より納期限に振り替えます。	
　	登録口座	金融機関等	　	預金種別	　	　	
				振替方法	　		
		口座名義人	　	口座番号等	　		
　　　　特別徴収については、下記の特別徴収義務者及び対象年金から特別徴収を行います。	
　	特別徴収義務者	　	　	
	特別徴収対象年金及び対象年金額	円		
　	

　	
　	特別徴収(年金から天引き)	普通徴収(自身で納付)	　	
	年金支払期月	保険料額	納期	納期限	保険料額	　	
	仮徴収	　	円	第1期	　	円		
		　	円	第2期	　	円		
		　	円	第3期	　	円		
	本徴収	　	円	第4期	　	円		
		　	円	第5期	　	円		
		　	円	第6期	　	円		
	特別徴収合計	円	第7期	　	円		
	　	第8期	　	円		
		普通徴収合計	円		
　	
　	年間保険料額合計(特別徴収＋普通徴収)	徴収方法の決定理由	　	
	円