第8号様式(第2条関係)

　　　　後期高齢者医療保険料納入通知書(変更)	年　　月　　日　　	

春日井市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　本書のとおり後期高齢者医療保険料の徴収方法を決定(変更)しましたので通知します。
　　　　　本書によりそれぞれの納期限までに納付してください。	
　	通知書番号	　	　	
	被保険者氏名	　		
	生年月日	　	性別	　		
　	

　　年間保険料額合計(特別徴収＋普通徴収)	
　	変更前	円	　	
	変更後	円		
	これまでの保険料納付方法等	これからの保険料納付方法等	
	　	　	　	　	
	　		　		
	　		　		
	円		円		
　　口座振替の方は、下記指定口座より納期限に振り替えます。	
　	金融機関等	　	　　徴収方法の決定(変更)理由	
	預金種別	　	振替方法	　	　	　	　	
	口座番号
(通帳記号番号)	　				
	口座名義人	　				
　	

　　　　　年金支払期月別保険料額	
　	特別徴収(年金から天引き)	　	
	年金支払期月	変更前	変更後	納付済額	差引増減額		
	仮徴収	　	円	円	円	円		
		　	円	円	円	円		
		　	円	円	円	円		
	本徴収	　	円	円	円	円		
		　	円	円	円	円		
		　	円	円	円	円		
	特別徴収合計	円	円	円	円		
　	

　　　　　納期別保険料額	
　	普通徴収(自身で納付)	　	
	納期	納期限	変更前	変更後	納付済額	差引増減額		
	第1期	　	円	円	円	円		
	第2期	　	円	円	円	円		
	第3期	　	円	円	円	円		
	第4期	　	円	円	円	円		
	第5期	　	円	円	円	円		
	第6期	　	円	円	円	円		
	第7期	　	円	円	円	円		
	第8期	　	円	円	円	円		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	普通徴収合計	円	円	円	円		
　	

　	　	　	　	　	
　	愛知県春日井市	232068	　	　	愛知県春日井市	232068	　	　	愛知県春日井市	232068	　	
後期高齢者医療保険料領収済通知書　公　　	後期高齢者医療保険料納付書　　公	後期高齢者医療保険料領収証書　公	
　	加入者名	春日井市会計管理者	口座番号		保険料額	円	　	　	春日井市会計管理者		　	　	春日井市会計管理者		　	
								様　
	様　
	
	　				
	年度		通知書番号		期別番号					
					
	確認番号			年　月　日				
	　		　	通知書番号	　	　	　	通知書番号	　	　	
	　			保険料額	円			保険料額	円		
				延滞金	円			延滞金	円		
	　										
	　納付者氏名
様　

　本書のとおり領収しましたので通知します。
　(宛先)春日井市会計管理者	　	　	領収日付印			合計額	円			合計額	円		
							　			　		
						　	　	
						　	領収日付印	　	　	領収日付印

(収入印紙不要)	　	
	　	指定金融機関

とりまとめ店

収納代行会社										
			
(春日井市又はCVS本部保管)							
　	(金融機関又はCVS店舗保管)		(納付者保管)