第4号様式(第2条関係)
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

被保険者番号	　	　	
住所	　	
氏名	　	
生年月日	　	性別	　	

　	

　　　　　　　　　　　後期高齢者医療保険料特別徴収期割額変更通知書

春日井市長　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　年度分の後期高齢者医療保険料特別徴収(仮徴収分)の期割額を次のとおり変更しましたので通知します。

特別徴収義務者	　	
特別徴収対象年金及び対象年金額	円	

年金支払期月別保険料額(仮徴収分)
年金支払期月	　	　	　	
変更前仮徴収額	円	円	円	
変更後仮徴収額	円	円	円