第3号様式(第2条関係)
年　　月　　日　　
通知書番号	

被保険者番号	　	　	
住所	　	
氏名	　	
生年月日	　	性別	　	

　	
　	　	

　	

　	

後期高齢者医療保険料特別徴収通知書
春日井市長　　　　　　　　　　印　
　　　　　年度の後期高齢者医療保険料を次のとおり特別徴収しますので通知します。

特別徴収義務者及び対象年金
特別徴収義務者	　	特別徴収対象年金	　	
特別徴収対象年金額	円	　	

年金支払期月別保険料額
年金支払期月	　	　	　	　	　	　	保険料額合計	
保険料額	円	円	円	円	円	円	円