第2号様式(第2条関係)

後期高齢者医療保険料納入変更通知書

春日井市長　　　　　　　　　　印　

　本書のとおり後期高齢者医療保険料の徴収方法を決定(変更)しましたので通知します。	
　	通知書番号	　	　	年金支払期月別保険料額	特別徴収(年金から天引き)	　	
	被保険者氏名	　			年金支払期月	変更前	変更後	納付済額	差引増減額		
	生年月日	　	性別	　			　	円	円	円	円		
　		　	円	円	円	円		
　	変更前年間保険料額合計(特別徴収＋普通徴収)	円	　		　	円	円	円	円		
					　	円	円	円	円		
	変更後年間保険料額合計(特別徴収＋普通徴収)	円			　	円	円	円	円		
					　	円	円	円	円		
　　保険料納付方法等		特別徴収合計	円	円	円	円		
	　	
　	これまでの保険料納付方法等	　	　	　		
		円			
	これからの保険料納付方法等	　	　		納期別保険料額	普通徴収(自身で納付)	　	
		円			納期	納期限	変更前	変更後	納付済額	差引増減額		
	徴収方法の決定(変更)理由	　			第1期	　	円	円	円	円		
					第2期	　	円	円	円	円		
　　口座振替の方は、下記指定口座より納期限に振り替えます。		第3期	　	円	円	円	円		
		第4期	　	円	円	円	円		
　	登録口座	金融機関等	　	　		第5期	　	円	円	円	円		
						第6期	　	円	円	円	円		
		預金種別	　	振替方法	　			第7期	　	円	円	円	円		
								第8期	　	円	円	円	円		
		口座番号
(通帳記号番号)	　			　	　	　	　	　	　		
						　	　	　	　	　	　		
		口座名義人	　			　	　	　	　	　	　		
						普通徴収合計	円	円	円	円