附則様式(附則第2項関係)

年　　月　　日　　

被保険者番号	　	通知書番号	　	

住所	　	
氏名	　	生年月日	　	性別	　	

　	

後期高齢者医療保険料仮徴収額特別徴収開始通知書

春日井市長　　　　　　　　　　印　　
　平成20年度の後期高齢者医療保険料の仮徴収額を次のとおり特別徴収しますので通知します。

特別徴収義務者及び対象年金
特別徴収義務者	　	特別徴収対象年金	　	
年金収入金額	　	　	
年金支払期月別保険料仮徴収額
年金支払期月	平成20年4月	平成20年6月	平成20年8月	
保険料仮徴収額	円	円	円