第3号様式(第4条関係)

施設利用許可書

　　　　　　　　　　様

春日井市教育委員会　　　　　　　　　　印　

　次のとおり利用を許可します。
行事名称	　	
利用目的	　	利用人数	　	
受付区分	　	
料金区分	　	
催事開催時間	　	

利用日	開始時間	終了時間	利用する集会室等	使用料	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
施設使用料計	　	設備使用料計	　	
　	　	　	　	
　	　	合計使用料	　	
　	　	領収印