第11号様式(第4条関係)
在宅措置・入所・養護解除通知書

第　　　号　
年　月　日　
　　　　　　　　　　様

春日井市社会福祉事務所長　　　　印　

　老人福祉法に基づき、措置を依頼しておりますが次のとおりこれを解除します。	
措置の内容	　	
対象者	住所	　	
	氏名及び性別	　	
	生年月日	　	
措置解除年月日	年　　月　　日	
解除理由