第6号様式(第2条関係)
相談記録簿
(表)
受付番号	　	面接者	　	
相談年月日	年　　月　　日			
対象者	氏名	　	生年月日	年　月　日(　)歳	性別	男・女	
	住所	電話番号	
			
	要介護状態区分等	　	認定の有効期間	年　月　日から
年　月　日まで	
相談者	氏名	　	対象者との続柄	　	
	住所	電話番号	
　	
親族状況	氏名	年齢	性別	続柄	住所	同居・別居の別	職業	
	　	　	　	　	電話番号	　	　	
	　	　	　	　	電話番号	　	　	
	　	　	　	　	電話番号	　	　	
	　	　	　	　	電話番号	　	　	
	　	　	　	　	電話番号	　	　	
　	
居宅介護支援事業所名	　	
地域包括支援センター名	　	
介護福祉サービス	サービス名	　	　	　	　	
	事業所名	　	　	　	　	

相談記録簿
(裏)
対象者収入	収入の内容	種類	年額	
	恩給・年金等	　	　	
	仕送り・贈与等	　	　	
	財産	　	　	
	勤労等	　	　	
	その他	　	　	
医療保険	国保(本人・扶養)
社保(本人・扶養)
その他(　　　　)	預貯金等	円	
　	
主訴	
　	
対応