第5号様式(第2条関係)

　養護受託者台帳　	
　登録番号	
　氏名	
　	

登録年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　	
本人の状況	住所	(電話)　　　　　　　　　　	
	本籍地	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	　職業
　収入(月額)	
	健康状態	　		
	信仰その他	　		
　	　性格

　略歴	
家族の状況	氏名	生年月日	職業
(勤務先)	収入
(月額)	健康状態	信仰その他	
	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	　敷地　　坪(自宅、借家、その他)
　建坪　　坪(1戸建、長屋)(平屋2階　　建)
　部屋数　　畳　室、　　畳　室、　　畳　室
　環境	老人を起居させる部屋の状況	専用、共用
　　　(共用者)
　階、　　畳　洋室
　　　　　　　和室
押入、採光、通風陽当り、採暖	
世帯の収支状況	　収入月額

　支出月額	

　本人及び家族に対する隣人等の評判

　養護受託者を希望する理由

　養護受託の熱意

　受託老人に関する希望

　受託措置について注意すべき事項

　その他	
委託老人氏名	生年月日	委託年月日	ケース番号	備考