第3号様式(第2条関係)
措置費支給台帳
施設名等	　	ケース番号	　	被措置者氏名	　	措置開始年月日	年　月　日	
						措置廃止年月日	年　月　日	
月別	事務費	事業費	合計	
	　	　	　	小計	　	　	　	　	　	　	小計		
4月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計