第1号様式(第2条関係)
　措置台帳　	
ケース番号	　	
被措置者氏名	　	

措置決定伺欄	
決定伺番号	経理	　	台帳	　	統計	　	文書	　	起案	年　　月　　日	
　	決裁欄	決裁	年　　月　　日	
		施行	年　　月　　日	
	　右のとおり決定してよろしいか。なお、決裁の上は、例文により通知してよろしいか。	
		
　	経理	　	台帳	　	統計	　	文書	　	起案	年　　月　　日	
	決裁欄	決裁	年　　月　　日	
		施行	年　　月　　日	
	　右のとおり決定してよろしいか。なお、決裁の上は、例文により通知してよろしいか。	
		
　	経理	　	台帳	　	統計	　	文書	　	起案	年　　月　　日	
	決裁欄	決裁	年　　月　　日	
		施行	年　　月　　日	
	　右のとおり決定してよろしいか。なお、決裁の上は、例文により通知してよろしいか。	

措置決定欄	
伺番号	決定年月日	措置の内容	開、廃、停止、変更決定理由	
　	・　　　・	事務費	　	　	(養護・特養・養受)	
			　	　		
			　	　		
		小計	　		
		事業費	　	　		
			　	　		
			　	　		
			　	　		
		小計	　		
		合計	　		
		費用徴収額	　		
　	・　　　・	事務費	　	　	(養護・特養・養受)	
			　	　		
			　	　		
		小計	　		
		事業費	　	　		
			　	　		
			　	　		
			　	　		
		小計	　		
		合計	　		
		費用徴収額	　		
　	・　　　・	事務費	　	　	(養護・特養・養受)	
			　	　		
			　	　		
		小計	　		
		事業費	　	　		
			　	　		
			　	　		
			　	　		
		小計	　		
		合計	　		
		費用徴収額	　		

措置決定調書欄	
氏名	　	生年月日	年　月　日(　)歳	性別	男・女	
住所	　	
本籍	　	
生活歴	　	
身体の状況	身体障害者手帳	有・無	程度	種級	障害名	　	
	疾病名	　	発病年月日	年　月　日	
精神の状況	精神障害者手帳	有・無	程度	級	障害名		
	疾病名	　	発病年月日	年　月　日	
日常生活動作状況
(該当する項目に○を付すこと。)	歩行	自立・一部介助・全介助	視力	普通・やや不自由・不自由	
	排泄	自立・一部介助・全介助	聴力	普通・やや不自由・不自由	
	食事	自立・一部介助・全介助	言語	普通・やや不自由・不自由	
	入浴	自立・一部介助・全介助	読み・書き	可・困難・不能	
	着脱衣	自立・一部介助・全介助	寝具の上げ下げ	自立・一部介助・全介助	
住宅状況
(該当する項目に○を付すこと。)	自宅	　	住環境	　	
	借家	　			
	借間	　			
	アパート	　			
	その他	　			
同居者状況	氏名	年齢	性別	続柄	職業	本人負担金	
	　	　	　	　	　	費用徴収階層区分	　	
	　	　	　	　	　	費用徴収基準月額	円	
	　	　	　	　	　	費用徴収対象収入	円	
	　	　	　	　	　	年金種別	　	
生計中心者状況
(該当する項目に○を付すこと。)	生活保護法による被保護世帯	　	保険種別	　	
	市町村民税非課税世帯	　	主たる扶養義務者	
	市町村民税課税世帯	均等割	　	　	
		所得割	　		
	所得税課税世帯			
近親者状況	氏名	年齢	性別	続柄	住所	電話番号	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
趣味趣向	酒	飲む・飲まない	たばこ	吸う・吸わない	
信仰