第3号様式
職員章返納書
年　　月　　日　　
　　人事課長　　　　様
長　　
　　次のとおり職員章を返納します。
職名	氏名	返納理由	返納年月日	職員章番号	摘要	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　返納理由は「　　年　　月　　日退職」等と記入すること。